В государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки
Сахалинской области"
от гражданина(ки) члена семьи
погибшего (умершего) инвалида боевых
действий или ветерана боевых действий
_____________________________________
____________________________________,
(Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу:
____________________________________,
адрес места жительства ______________
дата рождения _______________________
документ, удостоверяющий личность
члена семьи погибшего (умершего)
инвалида боевых действий или ветерана
боевых действий:
серия ___________ N _________________
выдан (когда и кем) _________________
свидетельство о рождении (для ребенка
в возрасте до 14 лет)
серия ___________ N _________________
выдан (когда и кем) _________________
СНИЛС _______________________________
телефон _____________________________
электронная почта (при наличии)
_____________________________________
____________________________________,
(Ф.И.О. представителя)