Об утверждении Административного регламента министерства социальной защиты Воронежской области по предоставлению государственной услуги "Назначение государственной социальной помощи за счет средств областного бюджета отдельным категориям граждан, проживающим на территории Воронежской области" (с изменениями на 10 июля 2024 года)

АКТ

обследования жилого помещения

"_____" __________________ 20___ г.

     (район)

___________________

1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

2. Год рождения __________________________________________________________

3. Адрес, занимаемая площадь, кому принадлежит, размер квартирной платы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Причина обращения (пожар, стихийное бедствие) ____________________________

_________________________________________________________________________

5. В чем выражается просьба заявителя _______________________________________

_________________________________________________________________________

6. Степень нанесения материального ущерба (повреждение, утрата, разрушение)

жилому помещению заявителя ______________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Другие данные _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Выводы проверяющих ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи проверяющих

______________________ Ф.И.О.

______________________ Ф.И.О.

______________________ Ф.И.О.

Подпись обследуемого

______________________ Ф.И.О.

9. Заключение ____________________________________________________________

Директор КУ ВО "УСЗН" района ___________________________

М.П.

____________________________

(подпись)