СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных
данных или его представителя
проживающий(-ая) по адресу: _______________________________________________
адрес места жительства
__________________________________________________________________________,
субъекта персональных данных или его представителя
основной документ, удостоверяющий личность ________________________________
наименование и номер
___________________________________________________________________________
основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных
или его представителя,
__________________________________________________________________________,
сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе
являющийся (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта):
субъектом персональных данных; | ||
представителем следующего субъекта персональных данных: _________________________________________________________, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных данных проживающего(-ей) по адресу: __________________________________________________________, адрес места жительства субъекта персональных данных основной документ, удостоверяющий личность _____________________ | ||
наименование и номер | ||
_____________________________________________________________ | ||
основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных, | ||
____________________________________________________________, | ||
сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе действующий(-ая) на основании: ____________________________________________________________ наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия ____________________________________________________________ представителя субъекта персональных данных |
настоящим подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта):
свое согласие (выбирает субъект персональных данных и представитель субъекта персональных данных) | |
согласие представляемого мною лица (выбирает представитель субъекта персональных данных при наличии соответствующих полномочий) |
комитету по строительству, архитектуре и развитию города Барнаула на обработку (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта):
моих персональных данных (выбирает субъект персональных данных и представитель субъекта персональных данных); | |
персональных данных представляемого мною лица (выбирает представитель субъекта персональных данных при наличии соответствующих полномочий) |
в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".