Дополнение к индивидуальной программе предоставления социальных услуг (ИППСУ) | ||
_________________ (дата составления ИППСУ) | N _______________ (ИППСУ) | Статус ______________________________ (первичная, повторная, очередная ИППСУ) |
Фамилия __________________________________________________________________ | ||
Имя ______________________________________________________________________ | ||
Отчество __________________________________________________________________ | ||
Дата рождения __________________ Пол ______ СНИЛС ________________________ | ||
Социальный пакет долговременного ухода, предоставляемый гражданину бесплатно в форме социального обслуживания на дому, условия его предоставления | ||
1. Установлен уровень нуждаемости в уходе ____________________________________ 2. Объем социального пакета долговременного ухода в неделю в соответствии с установленным уровнем нуждаемости в уходе (в часах) ___________________________ 3. Объем назначенного социального пакета долговременного ухода в неделю (в минутах/часах) _____________________________________________________________ 4. Условия предоставления социального пакета долговременного ухода: | ||
4.1. Количество дней в неделю, в течение которых гражданину предоставляются социальные услуги по уходу __________________________________________________ 4.2. Ежедневное распределение количества посещений гражданина помощником по уходу по дням недели: |
Дни недели | Пн | Вт | Ср | Чт | Пт | Сб | Вс |
1 раз в день | |||||||
2 раза в день | |||||||
3 раза в день |
4.3. Еженедельное распределение перечня и объема социальных услуг по уходу <8>, включенных в социальный пакет долговременного ухода и предоставляемых в соответствии с рекомендуемыми стандартами <9>, на получение которых выражено согласие: |
на 1 неделе месяца | ||||||||||||||||
Наименование социальной услуги по уходу | Объем и периодичность социальной услуги по уходу | Пн | Вт | Ср | Чт | Пт | Сб | Вс | Итого (в мин) | |||||||
Кратность | Объем (в мин) <10> | Кратность | Объем (в мин) | Кратность | Объем (в мин) | Кратность | Объем (в мин) | Кратность | Объем (в мин) | Кратность | Объем (в мин) | Кратность | Объем (в мин) | |||
Итого (в минутах) |
на 2 неделе месяца | ||||||||||||||||
Наименование социальной услуги по уходу | Объем и периодичность социальной услуги по уходу | Пн | Вт | Ср | Чт | Пт | Сб | Вс | Итого (в мин) | |||||||
Кратность | Объем | Кратность | Объем (в мин) | Кратность | Объем (в мин) | Кратность | Объем (в мин) | Кратность | Объем (в мин) | Кратность | Объем (в мин) | Кратность | Объем (в мин) | |||
<*> | ||||||||||||||||
Итого (в мин.) |
на 3 неделе месяца | ||||||||||||||||
Наименование социальной услуги по уходу | Объем и периодичность социальной услуги по уходу | Пн | Вт | Ср | Чт | Пт | Сб | Вс | Итого (в мин) | |||||||
Кратность | Объем | Кратность | Объем (в мин) | Кратность | Объем (в мин) | Кратность | Объем (в мин) | Кратность | Объем (в мин) | Кратность | Объем (в мин) | Кратность | Объем (в мин) | |||
<**> | ||||||||||||||||
Итого (в мин) |
на 4 неделе месяца | ||||||||||||||||
Наименование социальной услуги по уходу | Объем и периодичность социальной услуги по уходу | Пн | Вт | Ср | Чт | Пт | Сб | Вс | Итого (в мин) | |||||||
Кратность | Объем | Кратность | Объем (в мин) | Кратность | Объем (в мин) | Кратность | Объем (в мин) | Кратность | Объем (в мин) | Кратность | Объем (в мин) | Кратность | Объем (в мин) | |||
<*> | ||||||||||||||||
Итого (в мин) |
на 5 неделе месяца | ||||||||||||||||
Наименование социальной услуги по уходу | Объем и периодичность социальной услуги по уходу | Пн | Вт | Ср | Чт | Пт | Сб | Вс | Итого (в мин.) | |||||||
Кратность | Объем | Кратность | Объем (в мин) | Кратность | Объем (в мин) | Кратность | Объем (в мин) | Кратность | Объем (в мин) | Кратность | Объем (в мин) | Кратность | Объем (в мин) | |||
Итого (в мин) |
4.4. Ежемесячный объем социального пакета долговременного ухода (в минутах/часах): |
Ежемесячный объем | в мин | в часах |
Общая продолжительность времени на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в месяц | ||
Общее количество социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода |