за _______________________ 20___ г.
(месяц)
N посещения
Время начала и окончания посещения
Ф.И.О. помощников по уходу (по дням недели) <4>
Понедельник
Вторник
Среда
Четверг
Пятница
Суббота
Воскресенье
1
2
3