(наименование организации, в которую предоставляется | |||||||||
заявление | |||||||||
от | , | ||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) | |||||||||
, | |||||||||
, | |||||||||
(дата рождения) гражданина) | (СНИЛС гражданина) | ||||||||
, | |||||||||
(реквизиты документа, удостоверяющего личность) | |||||||||
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) | |||||||||
, | |||||||||
на территории Российской Федерации | |||||||||
. | |||||||||
(контактный телефон, e-mail (при наличии)) | |||||||||
от | |||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина | |||||||||
реквизиты документа, подтверждающего полномочия | |||||||||
представителя, реквизиты документа, подтверждающего | |||||||||
личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения) | |||||||||
Заявление о предоставлении социальных услуг | |||||||||
Прошу предоставить мне социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания, оказываемые | |||||||||
(указывается поставщик социальных услуг) | |||||||||
Нуждаюсь в социальных услугах: | социально-бытовые, социально-медицинские, | ||||||||
социально-психологических, социально-педагогических, социально-трудовых, | |||||||||
социально-правовых, услугах в целях повышения коммуникативного потенциала | |||||||||
получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, а также | |||||||||
срочных социальных услугах (при необходимости) | |||||||||
(указываются социальные услуги и периодичность их предоставления) | |||||||||
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам: | |||||||||
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить | |||||||||
. | |||||||||
условия жизнедеятельности гражданина) | |||||||||
Условия проживания и состав семьи: | . | ||||||||
(указываются условия проживания | |||||||||
и состав семьи, контактные данные членов семьи (при наличии) | |||||||||
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя (ей) социальных услуг: | |||||||||
. | |||||||||
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. | |||||||||
Сведения о доходах прошу с моего согласия запросить | |||||||||
. | |||||||||
(указываются органы (организации), владеющие сведениями о доходах гражданина) | |||||||||
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для | |||||||||
включения в реестр получателей социальных услуг: | . | ||||||||
(согласен/не согласен) | |||||||||
________________ (_______________________) | "___" ___________________ г. | ||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | (дата заполнения заявления) | |||||||
Начальник отдела организации
деятельности домов-интернатов
Т.А.ЛОБЧЕНКО