Директору ______________________________
филиала Государственного казенного
учреждения "Чукотский окружной
комплексный Центр социального
обслуживания населения"
от гражданина __________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________,
проживающего по адресу:
________________________________________
________________________________________
Контактный телефон: ____________________
Заявление
о назначении единовременной выплаты при рождении второго и (или)
последующего ребенка
Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ___________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _______________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
СНИЛС _________________________________________________________________
Смена фамилии (имени, отчества) (нужное отметить):
┌═‰
│ │ да, ___________________________________________________________________
└═… (наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени,
┌═‰ отчества), свидетельство о заключении брака)
│ │ нет
└═…