Отчет
о предоставлении социальных услуг по уходу
за _______________________ 20__ г.
(месяц)
_________________________ N _____________
(дата составления)
Поставщик социальных услуг: _______________________________________________
(наименование организации)
Получатель социальных услуг по уходу: _____________________________________
(ФИО)
Дополнение к индивидуальной программе от __________________ N _____________
1. Отчет помощника по уходу: ____________________________________
(ФИО)
1.1. Общее количество дней за отчетный период, в течение которых получателю социальных услуг по уходу предоставлены социальные услуги по уходу | |
1.2. Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу, в отчетный период (в минутах) | |
1.3. Перечень предоставленных в отчетном периоде социальных услуг по уходу (в единицах) | |
Наименование 1 | Общее количество |
1.4. Отметка о затруднениях при предоставлении социальных услуг по уходу,
включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (при
наличии) __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Помощник по уходу: | Получатель социальных услуг по уходу: | |||||
(подпись) | (ФИО) | (подпись) | (ФИО) |
2. Помощник по уходу: ___________________________________________________
(ФИО)
2.1. Общее количество дней за отчетный период, в течение которых получателю социальных услуг по уходу предоставлены социальные услуги по уходу | |
2.2. Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу (в минутах) | |
2.3. Перечень предоставленных в отчетном периоде социальных услуг по уходу (в единицах) | |
Наименование 3 | Общее количество |
2.4. Отметка о затруднениях при предоставлении социальных услуг по уходу в
отчетном периоде (при наличии)
___________________________________________________________________________