Образец
(наименование уполномоченной организации) | ||||||
от | ||||||
(Ф.И.О. заявителя, адрес, телефон) | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ на оплату стоимости путевки в санаторно-курортную организацию | ||||||
Прошу оплатить стоимость путевки в медицинскую (санаторно-курортную) организацию (иную организацию, осуществляющую медицинскую (санаторно-курортную деятельность) путем перечисления на расчетный счет | ||||||
(наименование организации отдыха детей и их оздоровления, реквизиты) | ||||||
на ребенка | , | |||||
(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения) | ||||||
являющегося | ||||||
(указываются родственные отношения (сын, дочь, пасынок, падчерица, брат, сестра) | ||||||
военнослужащего | , | |||||
(фамилия, имя, отчество военнослужащего) | ||||||
в размере ___________________________ руб. Документ, удостоверяющий личность: | ||||||
наименование | |||
серия | дата выдачи | ||
номер | дата рождения | ||
кем выдан | |||
Для направления запросов о предоставлении сведений, необходимых для оплаты стоимости путевки, сообщаю следующие данные: |
Перечень данных | Данные | ||
если заявителем не реализовано право по представлению копии свидетельства о рождении ребенка | |||
Ф.И.О. ребенка | |||
Дата рождения ребенка | |||
Место рождения | |||
Место регистрации рождения | |||
если не представлены документы, подтверждающие родственные отношения между военнослужащим и ребенком | |||
Если военнослужащий является отчимом (мачехой) ребенка: | |||
Ф.И.О. супруга (супруги) | |||
Дата рождения супруга (супруги) | |||
Место регистрации брака | |||
Если военнослужащий является братом (сестрой) ребенка: | |||
Место рождения военнослужащего | |||
Место регистрации рождения военнослужащего | |||
Если не предоставлена копия медицинской справки формы N 070/у | |||
Наименование медицинской организации (иной организацией), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, выдавшей справку формы N 070/у | |||
Согласен на предоставление медицинской организацией (иной организацией), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, сведений о выдаче моему ребенку медицинской справки формы 070/у, о наличии медицинских показаний и отсутствии медицинских противопоказаний для санаторно-курортного лечения и рекомендуемом профиле лечения | |||
(подпись заявителя) | |||
1) _______________________________________________ 2) _______________________________________________ | ||
"__"______________ 20__ г. | ||
(дата подачи заявления) | (подпись заявителя) | |
"__"______________ 20__ г. | ||
(дата приема заявления) | (подпись специалиста, принявшего заявку) | |