Образец
(наименование уполномоченной организации) | |||||
от | |||||
(Ф.И.О. представителя заявителя, адрес) | |||||
(паспортные данные) | |||||
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя) | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ на оплату стоимости путевки в санаторно-курортную организацию | |||||
Прошу оплатить стоимость путевки в медицинскую (санаторно-курортную) (иную организацию, осуществляющую медицинскую (санаторно-курортную) деятельность путем перечисления на расчетный счет | |||||
(наименование организации отдыха детей и их оздоровления, реквизиты) | |||||
на ребенка | , | ||||
(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения) | |||||
являющегося | |||||
(указываются родственные отношения (сын, дочь, пасынок, падчерица, брат, сестра) | |||||
военнослужащего | , | ||||
(фамилия, имя, отчество военнослужащего) | |||||
в размере ___________________________ руб. Документ, удостоверяющий личность: | |||||
наименование | |||
серия | дата выдачи | ||
номер | дата рождения | ||
кем выдан | |||
Для направления запросов о предоставлении сведений, необходимых для оплаты стоимости путевки, сообщаю следующие данные: |
Перечень данных | Данные |
если представителем заявителя не реализовано право по представлению копии свидетельства о рождении ребенка | |
Ф.И.О. ребенка | |
Дата рождения ребенка | |
Место рождения | |
Место регистрации рождения | |
если не представлены документы, подтверждающие родственные отношения между военнослужащим и ребенком | |
Если военнослужащий является отчимом (мачехой) ребенка: | |
Ф.И.О. супруга (супруги) | |
Дата рождения супруга (супруги) | |
Место регистрации брака | |
Если военнослужащий является братом (сестрой) ребенка: | |
Место рождения военнослужащего | |
Место регистрации рождения военнослужащего | |
Если не предоставлена копия медицинской справки формы N 070/у | |
Наименование медицинской организации (иной организацией), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, выдавшей справку формы N 070/у | |
К заявлению прилагаются: 1) _______________________________________________ 2) _______________________________________________ | ||
"__"______________ 20__ г. | ||
(дата подачи заявления) | (подпись представителя заявителя) | |
"__"______________ 20__ г. | ||
(дата приема заявления) | (подпись специалиста, принявшего заявку) | |