КАРТОЧКА
личного приема гражданина Российской Федерации
в Министерстве промышленности и научно-технического
развития Омской области
Дата приема: "__" ___________ 20__ г.
Должностное лицо, ведущее личный прием: ___________________________________
___________________________________________________________________________
(инициалы, фамилия, наименование должности)
Фамилия, имя, отчество гражданина:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес гражданина: _________________________________________________________
Контактный телефон: _______________________________________________________
Льготная категория: _______________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
Содержание обращения: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Резолюция должностного лица, проводившего личный прием: ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись гражданина (заявителя) ________________/___________________________