О внесении изменений в приказ министерства труда и социальной политики Приморского края от 30 декабря 2020 года N 868 "Об утверждении административного регламента по предоставлению государственной услуги "Предоставление социального пособия на погребение"

Начальнику отделения (отдела) по _______

_____________________________________

краевого государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения Приморского края"

от ___________________________________

_____________________________________,

зарегистрированного(ой) по месту жительства: __________________________

_____________________________________

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, кем выдан):

___________________________________________________________________________

место рождения: _______________________

дата рождения: ________________________

контактный телефон: ___________________

электронный адрес: ____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНОГО ПОСОБИЯ НА ПОГРЕБЕНИЕ

Прошу предоставить мне социальное пособие на погребение:

на ребенка, рожденного мертвым по истечении 154 дней беременности "________" __________ 20____ г.

По отношению к ребенку, рожденному мертвым, являюсь _____________________

умершего, на день смерти не подлежащего обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и не являющегося пенсионером.

"____" __________________ 20_____ г.

дата смерти

__________________________________

(фамилия, имя, отчество умершего)

Проживавшего по адресу: _________________________________________________

__________________________________________________________________________

О ВЫДАЧЕ ПОВТОРНОГО РАЗОВОГО ПЛАТЕЖНОГО ПОРУЧЕНИЯ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СОЦИАЛЬНОГО ПОСОБИЯ НА ПОГРЕБЕНИЕ

Прошу выдать мне повторное разовое платежное поручение на предоставление социального пособия на погребение в связи с:

у утратой (порчей) ранее выданного разового платежного поручения

окончанием срока действия (в случае неполучения пособия в месяце, в котором было выписано разовое платежное поручение)

в отношении:

ребенка, рожденного мертвым по истечении 154 дней беременности "___" _______ 20____ г. По отношению к ребенку, рожденному мертвым, являюсь _____________

умершего, на день смерти не подлежащего обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и не являющегося пенсионером

"____" __________________ 20_____ г.

дата смерти

__________________________________

(фамилия, имя, отчество умершего)

Проживавшего по адресу: ________________________________________________

________________________________________________________________________

В целях предоставления меры социальной поддержки и обеспечения моих прав и интересов, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие министерству труда и социальной политики Приморского края, КГКУ "ЦСПН" на передачу (предоставление) моих персональных данных, указанных в заявлении и необходимых для предоставления данной меры социальной поддержки: в многофункциональный центр, в орган, предоставляющий государственную услугу, орган, предоставляющий муниципальную услугу, либо подведомственную государственному органу или органу местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении государственных и муниципальных услуг; в организации, совершающие контроль за целевым использованием денежных средств; иным органам и организациям в соответствии с заключенными договорами и соглашениями. Настоящее согласие действует со дня подписания в течение срока предоставления меры социальной поддержки и может быть мной отозвано путем подачи письменного заявления в КГКУ "ЦСПН".

Подтверждаю, что с условиями предоставления социального пособия на погребение ознакомлен(а).

Предупрежден(а) об ответственности и об удержании излишне выплаченных сумм в случае, если переплата произошла по моей вине (предоставление документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право назначения выплаты).

Назначенное мне по данному заявлению социальное пособие на погребение прошу перечислять:

на лицевой счет:

______________________,

(номер лицевого счета)

открытый в _____________________

(наименование кредитной организации)

в почтовое отделение: ______________________________________________________

(номер почтового отделения)

____ __________ 20___ г.

____________________

(Ф.И.О. заявителя)

_____________________

(подпись заявителя)

Опись документов, прилагаемых к заявлению гражданина