Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Регистрация номера банковской карты в качестве льготного проездного смарт-билета"

Запрос (заявление) о предоставлении услуги "Регистрация номера банковской карты в качестве льготного проездного смарт-билета"

(наименование пункта приема заявления)

Регистрационный номер ________________

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОКАЗАНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО РЕГИСТРАЦИИ НОМЕРА БАНКОВСКОЙ КАРТЫ В КАЧЕСТВЕ ЛЬГОТНОГО ПРОЕЗДНОГО СМАРТ-БИЛЕТА

Я ____________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

Дата рождения __________ Паспорт: серия _____ N ________, выдан ___________

(когда и кем)

СНИЛС _________________________ (указывается по собственной инициативе)

зарегистрирован по адресу ______________________________________________

телефон ___________________________

Прошу зарегистрировать банковскую карту в качестве льготного проездного смарт-билета:

Срок

/

действия:

Документ, подтверждающий право на предоставление мер социальной поддержки:

Заявитель:

"__" ________________ 20__ г.

Подпись ________ расшифровка

Специалист:

"__" ________________ 20__ г.

Подпись ________ расшифровка

Даю свое согласие на проверку и перепроверку в любое время Министерством всех сведений, содержащихся в заявлении, на передачу и обработку, в т.ч. и автоматизированную, своих персональных данных, указанных в заявлении, полученных и переданных иным государственным и муниципальным учреждениям, в соответствии с ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Согласие предоставляется с момента подписания.

Дата "__" ____________ 20__ г.

Подпись _____________

Заявление принял(а)

(Ф.И.О., подпись)