ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ЗАКЛЮЧЕНИИ СОГЛАШЕНИЯ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ СЕРВИТУТА
Комитет имущественных отношений города Мурманска | |
от <1> ____________________________________ (фамилия, имя и (при наличии) отчество) | |
место жительства: ____________________ ____________________________________ (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) | |
реквизиты документа, удостоверяющего личность гражданина: _________________ (наименование документа) | |
серия ___________ номер ______________ | |
выдан "______" ___________________ года | |
____________________________________ (кем выдан) | |
телефон: _____________________________ | |
эл. почта: ____________________________ | |
от <2> ____________________________________ (наименование юридического лица) | |
место нахождения юридического лица: ____________________________________ (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) | |
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц ________________________________ | |
идентификационный номер налогоплательщика ____________________________________ | |
телефон: _____________________________ | |
эл. почта: ____________________________ |
________________
<1> Для граждан.
<2> Для юридических лиц.
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ЗАКЛЮЧЕНИИ СОГЛАШЕНИЯ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ СЕРВИТУТА
Прошу заключить соглашение об установлении сервитута на __________________________________________________________________________ (земельный участок/часть земельного участка) | ||
с кадастровым номером _____________________________________________________ | ||
для _______________________________________________________________________ (указать цель установления сервитута) | ||
______________________________________________________________________ <3>. | ||
Срок действия сервитута по "___" __________________________ _________ года. | ||
Подтверждаю достоверность представленной информации. | ||
Я предупрежден(-а) об ответственности за представление ложных или неполных сведений. Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю (даем) свое согласие администрации города Мурманска и ее структурным подразделениям на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении. С персональными данными может производиться автоматизированная и неавтоматизированная обработка. Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия. Я могу отозвать вышеуказанное согласие, предоставив в администрацию города Мурманска заявление в простой письменной форме <1>. | ||
Приложение: ________________________________________________________ | ||
________________ (дата) | _________________ (подпись) | ______________________________ (расшифровка подписи) |
________________
<1> Для граждан.
<3> Указывается основание в соответствии со статьей 29.23 Земельного кодекса Российской Федерации.