"Приложение N 1
к Административному регламенту
министерства дорожной деятельности
Воронежской области
по предоставлению государственной услуги
"Выдача согласия на строительство,
реконструкцию в границах придорожных полос
автомобильной дороги общего пользования
регионального или межмуниципального значения
объектов капитального строительства, объектов,
предназначенных для осуществления дорожной
деятельности, объектов дорожного сервиса и
установку рекламных конструкций,
информационных щитов и указателей"
Форма заявления о выдаче согласия
Министру дорожной деятельности Воронежской области _______________________________ (Ф.И.О. министра) | |
______________________________________ (Ф.И.О. и должность заявителя, организационно-правовая форма и наименование юридического лица, почтовый адрес с указанием индекса, контактный телефон, адрес электронной почты) | |
ЗАЯВЛЕНИЕ | |
Прошу Вас выдать согласие на строительство, реконструкцию, установку (ненужное зачеркнуть) ______________________________________________________________, (указать тип объекта) расположенного в границах придорожной полосы на км ____ + ____ (право, лево) автомобильной дороги общего пользования регионального или межмуниципального значения _________________________________________________________________________, (указать наименование автомобильной дороги) проходящей по территории _________________________________________________, (указать наименование муниципального района) | |
Приложение: - доверенность на право представления интересов заявителя (в случае подачи заявления уполномоченным представителем заявителя) на ___ л. в 1 экз.; - иные документы. | |
Подпись заявителя | |
Дата" | |