О внесении изменений в приказ Департамента труда и социальной защиты населения города Севастополя от 08.02.2022 N 52 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Оказание (предоставление) государственной социальной помощи отдельным категориям граждан на территории города Севастополя в соответствии с законодательством города Севастополя"

Руководителю органа социальной защиты населения _____________________________ района города Севастополя

ЗАЯВЛЕНИЕ

об оказании (предоставлении) государственной социальной помощи отдельным категориям граждан на территории города Севастополя в соответствии с законодательством города Севастополя

Прошу предоставить государственную социальную помощь в виде социального пособия

I. Сведения о заявителе

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии с документом, удостоверяющим личность заявителя)

Паспортные данные заявителя: серия _____________ номер ______________________;

дата выдачи ____________; кем выдан ________________________________________;

код подразделения ОВД ____________; гражданство ____________________________;

дата рождения _____________; место рождения ________________________________.

СНИЛС ____________________. Контактный телефон 8 (___) ____________________.

Адрес электронной почты __________________________________________________.

Сведения о месте жительства, месте пребывания, фактического проживания

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства или месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность) или в случае отсутствия подтвержденного места жительства (пребывания) - по месту фактического проживания)

Сведения о месте фактического проживания (на основании документа, представленного заявителем)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Семейное положение (в браке никогда не состоял (не состояла), состою в браке, в разводе, вдовец (вдова)) ____________________________________________________.

Реквизиты актовой записи о расторжении (заключении) брака <1>

____________________________________

(номер актовой записи)

____________________________________

(дата составления актовой записи)

____________________________________

(орган ЗАГС, где составлена актовая запись)

Реквизиты актовой записи о смерти супруга (супруги) <2>

____________________________________

(номер актовой записи)

____________________________________

(дата составления актовой записи)

____________________________________

(орган ЗАГС, где составлена актовая запись)

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <3>

____________________________________

____________________________________

____________________________________

2. Сведения о супруге заявителя

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии с документом, удостоверяющим личность заявителя)

Паспортные данные заявителя: серия ______________; номер ____________________;

дата выдачи __________; кем выдан __________________________________________;

код подразделения ОВД ___________; гражданство _____________________________;

дата рождения _____________; место рождения ________________________________.

СНИЛС _________________________. Контактный телефон 8 (____) _______________.

Адрес электронной почты ___________________________________________________.

Сведения о месте жительства, месте пребывания, фактического проживания

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства или месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность))

Сведения о месте фактического проживания

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

3. Сведения о доверенном лице

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии с документом,

удостоверяющим личность заявителя)

Паспортные данные заявителя: серия ______________ номер _____________________;

дата выдачи ___________; кем выдан _________________________________________;

код подразделения ОВД ___________; гражданство _____________________________;

дата рождения ___________; место рождения __________________________________.

СНИЛС _________________________. Контактный телефон 8 (___) _______________.

Адрес электронной почты ___________________________________________________.

Сведения о месте жительства, месте пребывания, фактического проживания

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства или месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность))

Сведения о членах малоимущей семьи заявителя:

ФИО (при наличии) члена семьи

Дата рождения

Степень родства

Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи)

Сведения о месте жительства совместно проживающих с заявителем членов семьи (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) <*>

1.

2.

3.

4.

Сведения о несовершеннолетних детях и детях в возрасте до 23 лет:

ФИО (при наличии)

Дата рождения

Реквизиты актовой записи о рождении (N актовой записи, дата составления актовой записи, орган ЗАГС, где составлена актовая запись)

СНИЛС

Сведения об образовательном учреждении среднего общего или профессионального и высшего образования, в котором обучается ребенок

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Сведения о составе семьи, указанные в заявлении, подтверждаю

_________________________

(подпись)

Денежную выплату прошу выплачивать на следующие реквизиты:

Наименование кредитной организации

____________________________________

БИК кредитной организации

____________________________________

ИНН кредитной организации

____________________________________

КПП кредитной организации

____________________________________

Номер счета заявителя

____________________________________

Почтовое отделение связи: ___________________________________________________

Мне разъяснено, что социальное пособие назначается в течение 10 календарных дней со дня поступления заявления со всеми необходимыми документами. В случае необходимости проведения дополнительной проверки (комиссионного обследования) органом социальной защиты населения представленных сведений в указанный срок направляется заявителю по месту жительства или месту фактического пребывания предварительный ответ с уведомлением о проведении такой проверки. Решение в этом случае направляется заявителю не позднее чем через 30 календарных дней со дня поступления от него заявления со всеми необходимыми документами.

Я согласна(ен) на обработку своих персональных данных; на проведение органами социальной защиты населения проверки указанных мною сведений о составе семьи, месте ее проживания и доходах каждого члена семьи. В случае проведения такой проверки меня об этом уведомят.

Решение об отказе в приеме заявления и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги, прошу: вручить лично, направить по месту жительства (фактического проживания) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту жительства (фактического проживания) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Об изменении обстоятельств, влияющих на право получения социального пособия, обязуюсь сообщить в двухнедельный срок.

Органы социальной защиты населения города Севастополя вправе при наличии необходимой информации пересмотреть право на государственную социальную помощь и ее размер, известив меня о принятом решении.

Дата "___" ___________ 20___ г.

Подпись заявителя _____________________

Подпись специалиста, принявшего документы

__________________________

(расшифровка подписи)

--------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. _______________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления ___________________________________________

Перечень документов

Дата

Принял (Ф.И.О., подпись должностного лица)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.