Форма
АКТ
приема-передачи автономных пожарных извещателей
"____" _________ 20___ года
Автономные пожарные извещатели получены в количестве трех единиц
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя)
и установлены по адресу фактического проживания семьи:
___________________________________________________________________________
(категория семьи)
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города,
__________________________________________________________________________.
населенного пункта, улица, дом, квартира)
_____________________________________ __________ ______________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись) (расшифровка подписи)
специалиста отдела (филиала)
КУ ОО "ОЦСЗН")
_____________________________________ __________ ______________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись) (расшифровка подписи)
специалиста, установившего
автономные пожарные извещатели)
"____" __________ 20___ года
________________________ /__________________________/
(подпись получателя) (расшифровка подписи)