Форма
Заявление
о предоставлении отдельным категориям граждан меры социальной
поддержки по обеспечению их автономными пожарными извещателями
в отдел (филиал) казенного учреждения Орловской области
"Областной центр социальной защиты населения"
по _______________ району (муниципальному округу)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя)
__________________________________________________________________________,
(сведения о месте жительства (почтовый индекс, наименование региона,
__________________________________________________________________________,
района, города, населенного пункта, улица, дом, квартира))
___________________________________________________________________________
(сведения о документе, удостоверяющем личность: серия и номер паспорта,
когда и кем выдан, номер телефона)
Прошу выдать автономные пожарные извещатели в количестве трех единиц
для семьи _________________________________________________________________
(категория семьи)
и осуществить их установку.
Я даю свое согласие на обработку в установленном порядке отделом
(филиалом) казенного учреждения Орловской области "Областной центр
социальной защиты населения" по _________________________________ району
(муниципальному округу) (далее - КУ ОО "ОЦСЗН") моих персональных данных в
целях предоставления мне меры социальной поддержки по обеспечению
автономными пожарными извещателями.
"____" __________ 20___ года
_____________________________________ /__________________________/
(подпись получателя) (расшифровка подписи)