Форма
АКТ
об отказе в получении автономных пожарных извещателей
"___" __________ 20___ года
Настоящий акт составлен специалистом отдела (филиала) казенного
учреждения Орловской области "Областной центр социальной защиты населения"
по ________________________ району (муниципальному округу) (далее - КУ ОО
"ОЦСЗН") __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста отдела (филиала) КУ ОО
"ОЦСЗН")
о том, что в ходе предоставления отдельным категориям граждан
дополнительной меры социальной поддержки по обеспечению их автономными
пожарными извещателями с целью профилактики пожаров в жилых
помещениях ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя)
проживающий(-ая) по адресу: _______________________________________________
(сведения о месте жительства (почтовый индекс,
__________________________________________________________________________,
наименование региона, района, города, населенного пункта, улица, дом,
квартира)
отказался(-ась) от получения автономных пожарных извещателей.
Причиной отказа от получения автономных пожарных извещателей послужили
следующие обстоятельства: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Содержание акта подтверждаю личной подписью:
_____________________________________ __________ ______________________