Руководителю муниципального казенного учреждения "Центр предоставления мер социальной поддержки жителям города Красноярска" | |||||||
(дата документа, проставляемая заявителем) | |||||||
(фамилия, имя, отчество руководителя) | |||||||
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью) | |||||||
(дата рождения, СНИЛС) | |||||||
(почтовый индекс и адрес проживания) | |||||||
(номер контактного телефона) | |||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ на предоставление услуги по организации оздоровления и отдыха в летний период в детском оздоровительном лагере санаторного типа, расположенном на побережье Черного моря (Краснодарский край, город-курорт Геленджик) | |||||||
Прошу предоставить дополнительную меру социальной поддержки в виде услуги по организации оздоровления и отдыха в летний период в детском оздоровительном лагере санаторного типа, расположенном на побережье Черного моря (Краснодарский край, город-курорт Геленджик) (далее - услуга), ребенку участника специальной военной операции (далее - СВО): ____________________________________________ | |||||||
(Ф.И.О., дата рождения, СНИЛС ребенка) | |||||||
Приложения: 1. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя, на ___ л. в 1 экз. 2. Копия документа, удостоверяющего личность представителя, и копия документа, подтверждающего его полномочия, на ___ л. в 1 экз. 3. Копия свидетельства о рождении ребенка и паспорта гражданина Российской Федерации (для детей, достигших возраста 14 лет) на ___ л. в 1 экз. 4. Копия документа, подтверждающего факт усыновления ребенка (для усыновленных детей), копия документа (правового акта, судебного акта, договора), подтверждающего факт установления опеки (попечительства) над ребенком, передачи ребенка на воспитание в приемную семью (для опекаемых либо приемных детей), на ___ л. в 1 экз. 5. Копия документа, подтверждающего регистрацию ребенка участника СВО по месту жительства или по месту пребывания (при отсутствии регистрации по месту жительства в других муниципальных образованиях) на территории города Красноярска, на ___ л. в 1 экз. 6. Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования или иного документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета заявителя и ребенка участника СВО, на ___ л. в 1 экз. 7. Документ, подтверждающий участие родителя (усыновителя, опекуна, попечителя) ребенка в СВО, на ___ л. в 1 экз. 8. Копия медицинской справки установленного образца по форме N 079/у (приложение 17 к Приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению"), содержащей заключение врача-педиатра о состоянии здоровья ребенка и сведения об отсутствии медицинских противопоказаний для направления в лагерь, выданной медицинским учреждением, в которой ребенок участника СВО получает первичную медико-санитарную помощь, на ___ л. в 1 экз. 9. Согласие на обработку персональных данных на ___ л. в 1 экз. Всего приложений на ___ листах. Достоверность указанных в заявлении сведений и представленных документов подтверждаю, осознаю меру ответственности за предоставление заведомо ложной информации. При наступлении обстоятельств, являющихся основанием для снятия ребенка участника СВО с очереди на получение услуги, обязуюсь уведомить МКУ "Центр предоставления мер социальной поддержки жителям города Красноярска" о наступлении таких обстоятельств в течение 7 рабочих дней с даты их наступления. Я уведомлен о праве письменно отказаться (не менее чем за 20 календарных дней до даты отъезда) от получения услуги. | |||||||
(подпись заявителя) | (И.О. Фамилия) | ||||||
Уведомления об отказе во включении ребенка участника СВО в очередь на получение услуги, о снятии ребенка участника СВО с очереди на получение услуги прошу (нужное отметить): | |||||||
вручить на бумажном носителе; | |||||||
направить в электронной форме (в случае подачи заявления в электронной форме); | |||||||
направить на бумажном носителе по почте. | |||||||
Уведомления о включении ребенка участника СВО в очередь на получение услуги, о включении ребенка участника СВО в список на получение услуги, о выбранной организации для оказания услуги и перечне необходимых документов для приема детей в эту организацию, о дате, времени и месте выдачи путевки прошу (нужное отметить): | |||||||
направить смс-уведомление на мобильный номер _________________________; | |||||||
вручить на бумажном носителе; | |||||||
направить в электронной форме (в случае подачи заявления в электронной форме); | |||||||
направить на бумажном носителе по почте. | |||||||
(подпись заявителя) | (И.О. Фамилия) | ||||||
Регистрационный номер заявления | Дата и время принятия заявления | Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял | |
Ф.И.О. | подпись | ||
Расписка-уведомление | |||||
Заявление и документы гражданина __________________________________________. Регистрационный номер заявления __________________________________________. | |||||
Документы принял: | |||||
(дата) | (Ф.И.О. специалиста) | (подпись специалиста) | |||