ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

         выпускника общеобразовательной организации, расположенной

             на территории Ямало-Ненецкого автономного округа,

        награжденного медалью "За особые успехи в учении" I или II

                      степени, на перечисление премии

                          1. Сведения о заявителе

    Фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________

    ______________________________________________________________________.

    Сведения о принадлежности к гражданству (нужное подчеркнуть):

    гражданин   Российской   Федерации;  иностранный  гражданин;  лицо  без

гражданства.

    Сведения о месте жительства на территории автономного округа:

    Почтовый индекс ________,

    район, город, иной населенный пункт _____________________,

    улица __________________,

    номер дома ______, корпус _____, квартира ______.

    Контактный телефон: __________________________________________________.

    Адрес электронной почты (при наличии): _______________________________.

    Дата рождения ________________________________________________________.

    Сведения о документе, удостоверяющем личность:

    наименование _____________________, серия ______, номер ______________,

кем выдан ________________________________________________________________,

    дата выдачи ___________, код подразделения _________,

    место рождения _______________________________________________.

    Номер  документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального

(персонифицированного)    учета   в   системе   обязательного   пенсионного

страхования (СНИЛС) _______________________________________________________

    Номер  свидетельства  о  постановке на учет в налоговом органе по месту

жительства (ИНН). __________________________

                               2. Заявление

    Прошу  премию выпускнику общеобразовательной организации, расположенной

на территории Ямало-Ненецкого автономного округа, награжденному медалью "За

особые успехи в учении" __________________________________________________,

                                        (указать степень)

установленную  на  основании  постановления  Администрации  Ямало-Ненецкого

автономного  округа от 27 мая 2010 года N 253-А "Об утверждении Положения о

премировании   (материальном   поощрении)  выпускников  общеобразовательных

организаций  Ямало-Ненецкого  автономного  округа, награжденных медалью "За

особые  успехи  в  учении"  I  или II степени", перечислить на лицевой счет

N  _____________________________ (20 цифр), открытый в кредитном учреждении

_____________________________________________________________ города (села)

           (наименование кредитного учреждения)

___________________________________________________________________________

                     (наименование населенного пункта)

    БИК _________________________________________________ (9 цифр);

    ИНН ________________________________________________ (10 цифр);

    кор/счет _____________________________________________ (20 цифр);

    расч/счет ____________________________________________ (20 цифр).

    Достоверность представленных сведений подтверждаю.

    Об   ответственности   за   недостоверность   представленных   сведений

проинформирован.

Дата ___________________      __________________________________

                                     (подпись заявителя)";