"Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование создания места (площадки)
накопления твердых коммунальных
отходов" на территории городского округа -
город Тамбов"
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
от заявителя (представителя заявителя): ___________________________________
Ф.И.О. (отчество указывается при наличии),
___________________________________________________________________________
адрес регистрации по месту жительства, реквизиты документа,
___________________________________________________________________________
адрес регистрации по месту жительства, реквизиты документа,
___________________________________________________________________________
удостоверяющего личность (наименование документа, серия, номер, кем и
когда выдан)
___________________________________________________________________________
полное наименование юридического лица, адрес фактического
местонахождения юридического лица,
___________________________________________________________________________
ОГРН, реквизиты документов, подтверждающих личность и полномочия
представителя заявителя
___________________________________________________________________________
(наименование документа, номер документа, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактные данные заявителя (представителя заявителя):
___________________________________________________________________________