Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной выплаты в случае рождения
(усыновления) третьего ребенка или последующих детей
до достижения ребенком возраста трех лет
Прошу назначить ежемесячную денежную выплату в случае рождения (усыновления) третьего ребенка или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет.
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ 1. Сведения о заявителе | |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) | |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, в разводе, вдовец (вдова) | |
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации на территории края или адрес места жительства на территории края, установленный решением суда | |
Реквизиты актовой записи о расторжении (заключении) брака | |
(номер актовой записи) | |
(дата составления актовой записи) | |
(орган ЗАГС, где составлена актовая запись) | |
Реквизиты актовой записи о смерти супруга (супруги) | |
(номер и дата составления актовой записи) | |
(орган ЗАГС, где составлена актовая запись) | |
Место работы | |
ИНН работодателя (налогового агента) | |
Место обучения | |
Получаю стипендию | ДА / НЕТ (нужное подчеркнуть) |
Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Менял (меняла) паспорт гражданина Российской Федерации в период после рождения/усыновления/установления опеки над ребенком (детьми), входящем (входящими) в состав семьи Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты) | ДА / НЕТ (нужное подчеркнуть) |
ИНН работодателя (налогового агента) | |
2. Сведения о супруге заявителя ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Гражданство | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) | |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
Место работы | |
Место учебы | |
Получает стипендию | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
Сведения о сумме полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи, алиментов | |
3. Сведения о детях заявителя ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Гражданство | |
Реквизиты актовой записи о рождении | |
(дата составления актовой записи) | |
(орган ЗАГС, где составлена актовая запись) | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) | |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
Заявитель является для ребенка | родителем/опекуном (нужное подчеркнуть) |
Обучается в общеобразовательной организации | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
Указывается номер или наименование общеобразовательной организации | |
Обучается в образовательном учреждении среднего общего или профессионального и высшего образования по очной форме обучения | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
Сведения о сумме получаемой стипендии | |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Гражданство | |
Реквизиты актовой записи о рождении | |
(номер актовой записи) | |
(дата составления актовой записи) | |
(орган ЗАГС, где составлена актовая запись) | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) | |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
Заявитель является для ребенка | родителем/опекуном (нужное подчеркнуть) |
Обучается в общеобразовательной организации | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
Указывается номер или наименование общеобразовательной организации | |
Обучается в образовательном учреждении среднего общего или профессионального и высшего образования по очной форме обучения | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
Сведения о сумме получаемой стипендии | |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Гражданство | |
Реквизиты актовой записи о рождении | |
(номер актовой записи) | |
(дата составления актовой записи) | |
(орган ЗАГС, где составлена актовая запись) | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) | |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
Заявитель является для ребенка | родителем/опекуном (нужное подчеркнуть) |
Обучается в общеобразовательной организации | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
Указывается номер или наименование общеобразовательной организации | |
Обучается в образовательном учреждении среднего общего или профессионального и высшего образования по очной форме обучения | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
Сведения о сумме получаемой стипендии | |
1. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно
или несколько из следующих утверждений о Вас или членах
Вашей семьи является верным на момент подачи заявления
┌══‰
│ │ Ваши дети находятся на полном государственном обеспечении.
└══…
┌══‰
│ │ Вы лишены родительских прав или ограничены в родительских правах в
└══…
отношении ребенка (детей), на которого (которых) назначается ежемесячная
денежная выплата.
┌══‰
│ │ На содержание детей, находящихся под Вашей(им) опекой
└══…
(попечительством), выплачиваются денежные средства в соответствии с
законодательством Российской Федерации.
┌══‰
│ │ Ваши дети, достигшие совершеннолетия, но не старше возраста 23 лет,
└══…