ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия ___________________________________________
Имя ___________________________________________
Отчество (при наличии) ___________________________________________
СНИЛС ___________________________________________
Гражданство ___________________________________________
Сведения о документе,
удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, кем
выдан, реквизиты) ___________________________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг) ___________________________________________
Семейное положение (в браке
не состоял (не состояла),
состою в браке, разведен
(разведена), вдовец (вдова) ___________________________________________
Адрес регистрации по месту
жительства <1> ___________________________________________
Адрес регистрации месту
пребывания <2> ___________________________________________
Реквизиты записи акта
о заключении (расторжении)
брака <3> ___________________________________________
(номер записи акта)
___________________________________________
(дата составления записи акта)
___________________________________________
(наименование органа, которым произведена
государственная регистрация акта
гражданского состояния)
Запись акта о заключении да/нет