Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении компенсации расходов на оплату на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан | |||||||||
В государственное казенное учреждение Республики Марий Эл "Центр предоставления мер социальной поддержки населению в ______________________________________ (наименование города/ района) Республики Марий Эл | |||||||||
Заявитель ___________________________ Представитель _______________________ | |||||||||
N __________________ от _________________________ __________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) | |||||||||
Дата рождения ___________________________________ СНИЛС _________________________________________ Телефон _________________________________________ Адрес электронной почты ___________________________ Наименование документа, удостоверяющего личность ___________________________ Дата выдачи ______________________________________ Серия и номер документа ___________________________ Кем выдан _______________________________________ Дата рождения ____________________________________ Место рождения __________________________________ Адрес регистрации по месту жительства _______________________________________ Адрес регистрации по месту пребывания _______________________________________ | |||||||||
Сведения о представителе | |||||||||
Вид представителя _________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________________ Дата рождения ____________________________________________________________ СНИЛС __________________________________________________________________ Телефон __________________________________________________________________ Адрес электронной почты ___________________________________________________ Наименование документа, удостоверяющего личность ___________________________ Дата выдачи _____________________________________ Серия и номер документа ___________________________ Кем выдан _______________________________________ Дата рождения ___________________________________ Место рождения __________________________________ Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан __________________________________________________________________________ (указать льготную категорию) Номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию __________________________________________________________________________ Срок действия льготной категории ____________________________________________ | |||||||||
Сведения о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован по месту жительства (месту пребывания) и в отношении которого будет получать компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг | |||||||||
Вид жилого помещения _____________________________________________________ Номер лицевого счета _______________________________________________________ Кем является заявитель ______________________________________________________ Сведения о правообладателе жилого помещения ________________________________ Фамилия __________________________________________________________________ Имя ______________________________________________________________________ Отчество (при наличии) _____________________________________________________ Дата рождения _____________________________________________________________ СНИЛС ___________________________________________________________________ Кем является правообладатель жилого помещения _______________________________ Кадастровый номер жилого помещения ________________________________________ | |||||||||
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения | |||||||||
Наименование документа ____________________________________________________ Номер документа ___________________________________________________________ Дата выдачи документа _____________________________________________________ Орган, выдавший документ __________________________________________________ | |||||||||
Сведения о договоре найма жилого помещения | |||||||||
Наименование документа ____________________________________________________ Номер документа ___________________________________________________________ Дата выдачи документа _____________________________________________________ Фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, с которым заключен договор найма ____________________________________________________________________ Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма __________________________________________________________________________ Вид отопления _____________________________________________________________ | |||||||||
Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства (пребывания) с заявителем по адресу объекта, в отношении которого подается заявление о предоставлении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг | |||||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата рождения | СНИЛС | Степень родства | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения) | Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния) | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |||
1. | заявитель | ||||||||
2. | |||||||||
Компенсацию прошу направить | |||||||||
Наименование | Реквизиты | ||||||||
Почта | адрес получателя ____________________________________________ | ||||||||
Банк | данные получателя средств ____________________________________ БИК или наименование банка _________________________________ корреспондентский счет ______________________________________ номер счета заявителя ________________________________________ | ||||||||
Результат предоставления услуги хочу получить <*> в бумажном виде | |||||||||
в многофункциональном центре ____________________________________ (указать адрес) | |||||||||
в органе, принимающем решение | |||||||||
в электронном виде | |||||||||
в личном кабинете федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" | |||||||||
К заявлению прилагаю следующие документы | |||||||||
Наименование вида документа | |||||||||
1 | 2 | ||||||||
1. | |||||||||
Обо всех изменениях (смена места жительства, основания получения мер социальной поддержки, обнаружение недостоверности (неполноты) представленных ранее документов либо иных обстоятельств), влияющих на размер и условия начисления компенсации, я обязуюсь сообщить в течение десяти рабочих дней со дня наступления соответствующего обстоятельства. Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а). Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом "Об информации, информационных технологиях и о защите информации" и Федеральным законом "О персональных данных". | |||||||||
(дата) | (подпись заявителя) | ||||||||
________________
* Одновременно можно выбрать как единственный способ получения результата, так и несколько (один из вариантов в бумажном виде совместно с электронным видом).