за _____________ 20____ г.
(месяц)
N посещения | Время начала и окончания посещения | Ф.И.О. помощников по уходу (по дням недели) <4> | ||||||
Понедельник | Вторник | Среда | Четверг | Пятница | Суббота | Воскресенье | ||
1 | ||||||||
2 | ||||||||
3 | ||||||||
________________
<4> Вносятся Ф.И.О. (при наличии) всех помощников по уходу, которые обслуживают гражданина, нуждающегося в уходе.