ОТЧЕТ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ПО УХОДУ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СОЦИАЛЬНЫЙ ПАКЕТ ДОЛГОВРЕМЕННОГО УХОДА, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ ГРАЖДАНИНУ БЕСПЛАТНО В ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НА ДОМУ за ____________ 20____ г. (месяц) | |
__________________ (дата составления) | N ______________ |
Поставщик социальных услуг: ________________________________________________ __________________________________________________________________________ (наименование организации) Получатель социальных услуг по уходу: ________________________________________ __________________________________________________________________________ (Ф.И.О.) Дополнение к индивидуальной программе от ____________ N ____________ 1. Отчет помощника по уходу: _______________________________________________ (Ф.И.О.) | |
1.1. Общее количество дней за отчетный период, в течение которых гражданину предоставлены социальные услуги по уходу, включенные в социальный пакет долговременного ухода | |
1.2. Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (в минутах) | |
1.3. Перечень предоставленных в отчетный период социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в единицах) | |
Наименование <1> | Общее количество |
1.4. Отметка о затруднениях при предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (при наличии) _______________________________________________ | |||
Помощник по уходу: | Получатель социальных услуг по уходу: | ||
____________ (подпись) | ______________ (Ф.И.О.) | ____________ (подпись) | ______________ (Ф.И.О.) |
2. Отчет помощника по уходу <2>: _________________________________________ (Ф.И.О.) | |||
2.1. Общее количество дней за отчетный период, в течение которых гражданину предоставлены социальные услуги по уходу, включенные в социальный пакет долговременного ухода | |
2.2. Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (в минутах) | |
2.3. Перечень предоставленных в отчетный период социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в единицах) | |
Наименование <3> | Общее количество |
2.4. Отметка о затруднениях при предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (при наличии) ________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ | |||
Помощник по уходу: | Получатель социальных услуг по уходу: | ||
____________ (подпись) | ______________ (Ф.И.О.) | ____________ (подпись) | ______________ (Ф.И.О.) |
Организатор ухода: | _____________ (подпись) | __________________________ (Ф.И.О.) | |
М.П. | _____________________________________ (дата составления дополнения к ИППСУ) | ||
________________
<1> Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с дополнением к индивидуальной программе предоставления социальных услуг.
<2> При предоставлении гражданину, нуждающемуся в уходе, социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, более чем двумя помощниками по уходу в отчет дополнительно вносится соответствующий раздел по числу помощников по уходу, задействованных в предоставлении указанных услуг.