Карта больного кабинета ХСН (вкладыш в амбулаторную карту)
1. ФИО больного:
2. Дата рождения:
3. Телефон:
4. Домашний адрес:
5. Лист карты-вкладыша больного кабинета ХСН. Диагноз
Пациент (ФИО) __________________
Дата | Диагноз | ФИО врача |
6. Индивидуальный план наблюдения
Пациент (ФИО) __________________
Исследование | Дата проведения | |||||||||
Калий | ||||||||||
Натрий | ||||||||||
Гемоглобин | ||||||||||
ХС-ЛПНП | ||||||||||
Гликированный гемоглобин | ||||||||||
МНО | ||||||||||
BNP/NtproBNP | ||||||||||
Скорость клубочковой фильтрации | ||||||||||
Тиреотропный гормон | ||||||||||
ИМТ | ||||||||||
Необходимость контроля диуреза | ||||||||||
Термометрия | ||||||||||
Холтеровское мониторирование ЭКГ | ||||||||||
ЭКГ | ||||||||||
Эхо-КГ | ||||||||||
Тест 6-минутной ходьбы | ||||||||||
Консультация врача кабинета ХСН | ||||||||||
Школа больного ХСН | ||||||||||
Школа родственников пациента | ||||||||||
Групповая физическая реабилитация | ||||||||||
Контроль работы имплантированных устройств | ||||||||||
Вакцинация | ||||||||||
Наблюдение специалистами | ||||||||||
Телефонный опрос медицинской сестры | ||||||||||
Подпись медицинской сестры | ||||||||||
Подпись врача | ||||||||||
7. Лист назначений
Пациент (ФИО) __________________
Название группы препаратов | Название препарата | Доза препарата в сутки | Дата назначения |
Ингибитор АПФ | |||
АРА | |||
АРНИ | |||
Бета-блокатор | |||
Ивабрадин | |||
Антиаритмики | |||
Сердечные гликозиды | |||
АМКР | |||
Диуретики | |||
ПОАК, варфарин | |||
НМГ | |||
Ацетилсалициловая кислота | |||
Другие антитромбоцитарные средства | |||
Антагонисты кальция | |||
Нитраты | |||
Ингибитор натрий-глюкозного | |||
ко-транспортера | |||
Липидоснижающие препараты | |||
Омега-3-ПНЖК | |||
Препараты железа | |||
Другие препараты | |||
Подпись врача |