В министерство социального развития
Оренбургской области
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
проживающего(ей) по адресу:
________________________________________
телефон: _______________________________
адрес электронной почты ________________
паспорт: _______ N _____________________
выдан: _________________________________
Заявление
о предоставлении государственной услуги
Прошу выдать удостоверение получившего(ей) или перенесшего(ей)
лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего(ей) инвалидом.
К заявлению прилагаю документы:
1) ________________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________________
"__" _____________ 20__ г. ________________
(подпись)
Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии
доверенности) в виде: (отметьте только один вариант)
┌═══‰
│ │ документа на бумажном носителе в МФЦ;
└═══…
┌═══‰
│ │ документа на бумажном носителе в филиале Учреждения.