В министерство социального развития
Оренбургской области
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
проживающего(ей) по адресу:
________________________________________
телефон: _______________________________
адрес электронной почты ________________
паспорт: ______ N ______________________
выдан: _________________________________
Заявление
о выдаче дубликата
Прошу выдать дубликат удостоверения получившего(ей) или
перенесшего(ей) лучевую болезнь или другие заболевания, связанные
с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС;
ставшего(ей) инвалидом.
К заявлению прилагаю документы:
1) ________________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________________
"__" _____________ 20___ г. ________________
(подпись)
Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии
доверенности) в виде: (отметьте только один вариант)
┌═══‰
│ │ документа на бумажном носителе в МФЦ;
└═══…
┌═══‰