Направление на коронарографию
___________________________________________________________
(указать наименование высокотехнологичного медицинского центра)
┌════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ заполняется направляющим учреждением │
│ │
│ Данные о пациенте │
│ │
│Фамилия _________________ Имя ____________ Отчество ____________________│
│Страховой полис N ____________________ СНИЛС N _________________________│
│Пол ____ Дата рождения __/__/____ Адрес ________________________________│
│Направительный диагноз _________________________________________________│
│Сопутствующий диагноз __________________________________________________│
│________________________________________________________________________│
│Анамнез ________________________________________________________________│
│________________________________________________________________________│
│________________________________________________________________________│
│________________________________________________________________________│
│________________________________________________________________________│
│Проведенное обследование и лечение (или выписка) _______________________│
│________________________________________________________________________│
│________________________________________________________________________│
│________________________________________________________________________│
│________________________________________________________________________│
│Объективные данные _____________________________________________________│
│________________________________________________________________________│
│Цель направления _______________________________________________________│
│________________________________________________________________________│
│Результаты исследований │