Действующий

Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Предоставление разрешения на осуществление земляных работ" (с изменениями на 30 мая 2024 года)

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

(в ред. Постановления мэрии города
Магадана от 30.05.2024 N 1769-пм)

ФОРМА

Департамент строительства, архитектуры, технического и
экологического контроля мэрии города Магадана
от:
(фамилия, имя, отчество (последнее
при наличии), наименование и данные документа,
удостоверяющего личность - для физического лица.
Наименование индивидуального предпринимателя,
ИНН, ОГРНИП - для физического лица, зарегистрированного
в качестве индивидуального предпринимателя);
полное наименование юридического лица,
ИНН, ОГРН, юридический адрес - для юридического лица)

Контактные данные:

(почтовый индекс и адрес - для физического лица,
в т.ч. зарегистрированного в качестве индивидуального
предпринимателя, телефон, адрес электронной почты)

ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче разрешения на осуществление земляных аварийно-восстановительных работ


Прошу выдать разрешение на осуществление земляных аварийно-восстановительных
работ (указать площадь разрытия):
по адресу:
обоснование разрытия (причина и вид аварии):

Плановый режим работы в					смену(-ы).


В период с	" "	20	года
по	" "	20	года.


Адрес организации и N телефона


Домашний адрес и N телефона ответственного лица:

О необходимости соблюдения Правил благоустройства и содержания территории муниципального образования "Город Магадан", и об административной ответственности за невыполнение (нарушение) Правил благоустройства и содержания территории муниципального образования "Город Магадан" #я предупрежден.#


"	"	20	года

Подпись ответственного лица:
				подпись	расшифровка подписи

По окончании проведения работ обязуюсь в течение 3 рабочих дней предоставить в департамент САТЭК мэрии города Магадана акт о закрытии траншеи.

После восстановления нарушенного благоустройства после проведения земляных работ обязуюсь в течение 3 рабочих дней предоставить в департамент САТЭК мэрии города Магадана акт приемки выполненных работ по восстановлению нарушенного благоустройства после проведения земляных работ, земляных (аварийно-восстановительных) работ.


"	"	20	года

Подпись ответственного лица:
				подпись	расшифровка подписи

Приложения в соответствии с разделом 10 Административного регламента: