ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче разрешения на осуществление земляных работ
1. Департамент строительства, архитектуры, технического и экологического контроля мэрии города Магадана | |||
от: | |||
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), наименование и данные документа, удостоверяющего личность - для физического лица. Наименование индивидуального предпринимателя, ИНН, ОГРНИП - для физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя); полное наименование юридического лица, ИНН, ОГРН, юридический адрес - для юридического лица) | |||
Контактные данные: | |||
(почтовый индекс и адрес - для физического лица, в т.ч. зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя, телефон, адрес электронной почты) | |||
Прошу выдать разрешение на осуществление | |||
(наименование работ) | |||
Адрес производства земляных работ: | |||
Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м3 или кв. м): | |||
Период производства земляных работ: | с | " | " | 20 | г. | |||||||||
по | " | " | 20 | г. | ||||||||||
Наименование подрядной организации, осуществляющей земляные работы: | ||
Сведения о должностных лицах, ответственных за производство земляных работ: | ||
Адрес организации и N телефона | |
Домашний адрес и N телефона ответственного лица: | |
О необходимости соблюдения Правил благоустройства и содержания территории муниципального образования "Город Магадан", и об административной ответственности за невыполнение (нарушение) Правил благоустройства и содержания территории муниципального образования "Город Магадан" я предупрежден.
"_____" _________ 20____ года
Подпись ответственного лица: | ||||
подпись | расшифровка подписи | |||
По окончании проведения работ обязуюсь в течение 3 рабочих дней предоставить в департамент САТЭК мэрии города Магадана акт о закрытии траншеи. После восстановления нарушенного благоустройства после проведения земляных работ обязуюсь в течение 3 рабочих дней предоставить в департамент САТЭК мэрии города Магадана акт приемки выполненных работ по восстановлению нарушенного благоустройства.
"_____" _________ 20____ года