ЗАЯВЛЕНИЕ о продлении разрешения на осуществление земляных работ
Департамент строительства, архитектуры, технического и экологического контроля мэрии города Магадана | |||
от: | |||
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), наименование и данные документа, удостоверяющего личность - для физического лица. Наименование индивидуального предпринимателя, ИНН, ОГРНИП - для физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя); полное наименование юридического лица, ИНН, ОГРН, юридический адрес - для юридического лица) | |||
Контактные данные: | |||
(почтовый индекс и адрес - для физического лица, в т.ч. зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя, телефон, адрес электронной почты) | |||
Прошу продлить разрешение на производство земляных работ | ||
(N разрешения, дата выдачи) | ||
Адрес производства работ: | ||
На срок до: | " | " | 20 | г. |
Указать причины продления срока: | |
Наименование подрядной организации, осуществляющей земляные работы: | ||
Сведения о должностных лицах, ответственных за производство земляных работ: | ||
Адрес организации и N телефона | |
Домашний адрес и N телефона ответственного лица: | |
Приложения:
1. | |
2. | |
3. | |
Подпись ответственного лица: | ||||
подпись | расшифровка подписи | |||