Приложение N 5
к Порядку выплаты
ежемесячного вознаграждения и
годовой поощрительной выплаты
старостам сельских населенных пунктов
городского округа Верхняя Пышма
Акт N ______
за _______________ 20__ года
(наименование месяца)
к договору от _______________ N ______
___________________________________________, в лице __________________,
(полное наименование администрации (поселковой/сельской)
действующего на основании _____________________, именуемая в дальнейшем
____________________________________ с одной стороны и _______________,
(сокращение наименование администрации (Ф.И.О.)
(поселковой/сельской)
именуемый в дальнейшем "Староста" ______________, утвержденный Решением
Думы городского округа Верхняя Пышма от ________________ N ______, с другой
стороны, а вместе именуемые "Стороны", подписали акт о нижеследующем:
1. Старостой в период с __________________ по _______________ 20__ года
осуществлены полномочия, предусмотренные Положением о старосте сельского
населенного пункта в городском округе Верхняя Пышма, утвержденным Решением
Думы городского округа Верхняя Пышма от 21.02.2019 N 8/3 (в ред. от 28
ноября 2019 года N 16/9)
2. Размер вознаграждения с учетом НДФЛ составляет _____________________
(____________) рублей __ копеек.
Глава сельской/поселковой администрации Староста _______________________
_______________________________________ (наименование сельского
населенного пункта)
_____________/ _________________/ _____________/ ________________/
(подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.