Протокол телемедицинской консультации для принятия решения о переводе пациента из медицинских организаций на проведение КАГ и ЧКВ в РСЦ
Дата _____________ время _______ | N записи _________ | |||||||
Запрашивающая медицинская организация: | ||||||||
Ф.И.О. врача запрашивающей МО/специальность: | ||||||||
Ф.И.О. пациента: | ||||||||
Дата рождения: | пол: жен. муж. | |||||||
Номер страхового полиса: | ||||||||
Дата и время развития заболевания: | ||||||||
Диагноз/состояние (выбрать необходимое): | ОКС с подъемом сегмента ST | |||||||
ОКС без подъема сегмента ST | Инфаркт миокарда (24 - 48 часов) | |||||||
Нестабильная стенокардия, отсутствие эффекта от адекватной консервативной терапии | Ранняя постинфарктная стенокардия | |||||||
Повторный ОКС у пациентов с ЧКВ или коронарным шунтированием в анамнезе | ОКС, осложненный острой сердечной недостаточностью, желудочковой тахикардией/фибрилляцией желудочков | |||||||
Количество баллов по шкале GRACE: | ||||||||
Анамнез, сопутствующая патология, эпидемиологический анамнез: | ||||||||
ТЛТ проведена: да/нет Если да, то указать препарат/дата/время | ||||||||
Наличие устного информированного согласия пациента на проведение КАГ: да/нет | ||||||||
Медикаментозная терапия: | ||||||||
Наличие противопоказаний к проведению КАГ (если одно из нижеперечисленных да, то перевод не показан): | ||||||||
1. Отсутствие контакта с пациентом в связи с физиологическим состоянием: | ||||||||
подозрение на инфекционное заболевание | да/нет | |||||||
старческая деменция | да/нет | |||||||
острый психоз | да/нет | |||||||
средняя и тяжелая степени алкогольного опьянения | да/нет | |||||||
2. Активное тяжелое кровотечение, тяжелая форма анемии | да/нет | |||||||
3. Острая почечная недостаточность | да/нет | |||||||
4. Геморрагический инсульт | да/нет | |||||||
5. Наличие терминального состояния, резко ограничивающего ожидаемую продолжительность жизни | да/нет | |||||||
6. Транспортировка невозможна в связи с тяжестью состояния, обусловленной кардиогенным шоком, отеком легких и т.д. | да/нет | |||||||
Относительные противопоказания: | ||||||||
1. Хроническая почечная недостаточность | да/нет | |||||||
2. Сепсис, активный инфекционный процесс | да/нет | |||||||
3. Лихорадка неясного генеза | да/нет | |||||||
4. Геморрагический диатез или другие состояния, предрасполагающие к кровотечению на фоне антитромбоцитарной терапии | да/нет | |||||||
5. Зафиксированная аллергическая реакция на контрастное вещество | да/нет | |||||||
Анализы крови: | Тропонин I/Т: +/- | |||||||
Гемоглобин | Эритроциты | Лейкоциты | СОЭ | |||||
Тромбоциты | Креатинин | Глюкоза | МНО | |||||
Перевод на КАГ | показан/не показан | |||||||
Комментарии: | ||||||||
Ф.И.О. врача принимающей организации | Подпись: | |||||||