Утверждено
приказом министерства
природных ресурсов и экологии
Иркутской области
от 19 февраля 2024 г. N 66-5-мпр
(рекомендуемый образец)
Бланк Заявителя |
Министерство природных ресурсов и экологии Иркутской области |
Заявление о предоставлении государственной услуги по организации и проведению государственной экологической экспертизы регионального уровня |
Заявитель: |
Юридическое лицо Полное наименование _____________________________________________ Сокращенное наименование ________________________________________ Организационно-правовая форма ____________________________________ Адрес места нахождения и фактический адрес (в случае, если имеется) ________________________________________________________________ Адрес электронной почты __________________________________________ ИНН ___________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика) ОГРН __________________________________________________________ (государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица) БИК ____________________________________________________________ КПП ____________________________________________________________ Расчетный счет ___________________________________________________ Корреспондентский счет ___________________________________________ |
Индивидуальный предприниматель Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) ________________________ Данные документа, удостоверяющего личность _________________________ Адрес места жительства (регистрации) ________________________________ Адрес электронной почты __________________________________________ ИНН ____________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика) ОГРН ___________________________________________________________ (государственный регистрационный номер записи о регистрации индивидуального предпринимателя) БИК ____________________________________________________________ КПП ____________________________________________________________ Расчетный счет ___________________________________________________ Корреспондентский счет ____________________________________________ |
Физическое лицо Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) ________________________ Данные документа, удостоверяющего личность _________________________ Адрес места жительства (регистрации) ________________________________ Адрес электронной почты __________________________________________ БИК ____________________________________________________________ КПП ____________________________________________________________ Расчетный счет ___________________________________________________ Корреспондентский счет ____________________________________________ Прошу организовать и провести государственную экологическую экспертизу документации в отношении объекта государственной экологической экспертизы регионального уровня: _____________________________________________ (наименование объекта государственной экологической экспертизы, с указанием (в случае наличия) кредитных организаций, которые осуществляют финансирование реализации объекта государственной экспертизы) Приложения: 1. Опись документов, представляемых на государственную экологическую экспертизу в составе, определенном статьей 14 Федерального закона N 1поч4-ФЗ. |