ЛИСТ СОБЕСЕДОВАНИЯ
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и наименование должности работника государственного учреждения
Омской области - комплексного центра социального обслуживания населения)
Дата обращения за государственной социальной помощью на основе социального
контракта _________________________________________________________________
Сведения о заявителе и членах его семьи, зарегистрированных с ним по одному адресу | |||||
Ф.И.О. | Дата рождения | Место работы | Родственные отношения | Сумма дохода за 3 месяца | Среднедушевой доход семьи (одиноко проживающего гражданина) |
Итого: | |||||
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети) | |||||
Итого: | |||||
Среднедушевой доход составляет ________________ руб., что _________________
(выше, ниже)
величины прожиточного минимума, установленного для соответствующих
социально-демографических групп населения Омской области.
Финансовое положение (в т.ч. наличие личного подсобного хозяйства или
крестьянского подворья, земли, скота и т.д.) ______________________________
___________________________________________________________________________
Отношения с членами семьи _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сложности в семье _________________________________________________________
Возможности (трудовой потенциал) __________________________________________
___________________________________________________________________________
Проблемы (трудности) ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Пожелания семьи (одиноко проживающего гражданина) _________________________
___________________________________________________________________________
Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной
ситуации (мнение заявителя) _______________________________________________
___________________________________________________________________________