Форма запроса (заявления) о предоставлении государственной услуги
В ________________________________________________________________________ (наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу) Запрос (заявление) о регистрации семьи в качестве многодетной __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) Регистрационный номер ________________ ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ СЕМЬИ В КАЧЕСТВЕ МНОГОДЕТНОЙ Я, _____________________________________________________________________, (Ф.И.О. заявителя) зарегистрирован по адресу ___________________________________________________ ___________________________ телефон ______________________________________ |
Паспорт | серия | |
номер | ||
дата выдачи | ||
кем выдан | ||
код подразделения | ||
СНИЛС | ||
Гражданство | ||
Реквизиты актовой записи о браке | ||
Телефон | ||
Эл. почта |
Прошу зарегистрировать в качестве многодетной мою семью, состоящую из:
Ф.И.О. члена семьи | Дата рождения члена семьи | Документ, удостоверяющий личность | Степень родства | СНИЛС, ИНН | Фактический адрес проживания |
Подтверждаю факт совместного проживания указанных членов семьи (нужное подчеркнуть) Да/Нет
N п/п | Наименование документов | Колич. экземп. | N п/п | Наименование документов | Колич. экземп. |
1 | 1 | ||||
2 | 2 | ||||
3 | 3 | ||||
4 | 4 | ||||
5 | 5 |
Даю свое согласие на проверку и перепроверку в любое время всех сведений, содержащихся в заявлении, на передачу и обработку, в т.ч. и автоматизированную, своих персональных данных и членов семьи, указанных в заявлении, полученных и переданных иным государственным и муниципальным учреждениям, в соответствии с ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Согласие предоставляется с момента подписания.
Подтверждаю, что:
- с порядком и сроками предоставления государственной услуги я ознакомлен(а);
- за достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством;
- при наступлении обстоятельств, влекущих утрату статуса многодетной семьи (смерть ребенка, достижение ребенком возраста 18 лет или 23 лет, объявление ребенка полностью дееспособным, вступление ребенка в брак, передача ребенка на воспитание другому родителю, нахождение ребенка на полном государственном обеспечении, а также наступление иных обстоятельств, в результате которых в семье воспитывается менее трех несовершеннолетних детей либо детей в возрасте до 23 лет, обучающихся в образовательных организациях среднего общего, среднего профессионального или высшего образования по очной форме обучения), обязуюсь информировать не позднее чем в 2-недельный срок.
Заявитель: "____" ________________ 20___ г. Подпись ____________ расшифровка | Специалист: "____" ________________ 20___ г. Подпись ______________ расшифровка | ||
Расписка-уведомление Заявление гражданина ________________________________________ | |||
Регистрационный номер заявления | Принял | ||
Дата приема заявления | Подпись специалиста | ||