Форма
СОГЛАСИЕ
гражданина на обработку персональных данных
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (представителя
заявителя) полностью)
"___" _______________ года рождения,
документ, удостоверяющий личность (заявителя, представителя заявителя)
___________________________________________________________________________
серия ________ номер __________ дата выдачи "____" __________ ________ года
кем выдан _________________________________________________________________
адрес проживания: _________________________________________________________
Полномочия подтверждены ___________________________________________________
(наименование и реквизиты доверенности
___________________________________________________________________________
или иного документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя)
В соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие _____________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты, адрес (далее - оператор)
┌═‰ на обработку моих персональных данных (фамилии, имени, отчества,
└═… даты рождения, паспортных данных, адреса места жительства,
сведений, содержащихся в представленных документах)
┌═‰ на обработку персональных данных членов моей семьи (фамилии, имени,
└═… отчества, даты рождения, паспортных данных, адреса места
жительства, сведений, содержащихся в представленных документах)
┌═‰ на обработку персональных данных (фамилии, имени, отчества, даты
└═… рождения, паспортных данных, адреса места жительства, сведений,
содержащихся в представленных документах)