В __________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу)
от ____________________
Заявление о назначении компенсации расходов по оплате жилого помещения и жилищно-коммунальных услуг отдельным категориям граждан
____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Дата рождения __________________________
СНИЛС __________________________________
тел.: __________________________________
адрес электронной почты: _______________
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | |||
Серия и номер документа | Дата рождения | |||
Кем выдан | Место рождения | |||
Реквизиты актовой записи о рождении ребенка | ||||
Номер актовой записи о рождении ребенка | Дата | |||
Место государственной регистрации | ||||
Адрес регистрации заявителя на территории субъекта Российской Федерации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о представителе:
Вид представителя _________________________________________________________
Фамилия Имя Отчество ______________________________________________________
Дата рождения _______________________