Действующий

О внесении изменений в государственную программу Тамбовской области "Развитие институтов гражданского общества"



Приложение 2
к Порядку
проведения конкурсного отбора
физических лиц, претендующих
на получение грантов из
бюджета Тамбовской области,
предоставляемых на реализацию
социально значимых проектов



Форма


                                       Дата поступления:


                                  Заявка

 на участие в конкурсном отборе физических лиц, претендующих на получение

   грантов из бюджета Тамбовской области, предоставляемых на реализацию

                        социально значимых проектов


┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰

│                                                                         │ 

└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…

                                (номинация)

1. Фамилия, имя, отчество участника

2. Регистрационный номер пользователя (ID)

3. Адрес постоянной регистрации по месту жительства

4. Телефон мобильный

5. Ссылка на социальные сети (при наличии)

6. Адрес электронной почты

7. Дата рождения

8. ИНН

9. Номер расчетного/лицевого счета

10. Наименование банка

11. БИК

12. Номер корреспондентского счета

Информация о проекте

13. Название проекта

14. Количество и наименование муниципальных образований, на территории которых будет реализовываться проект

15. Краткое описание проекта

16. Сроки реализации проекта

17. Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта

18. Предполагаемая сумма софинансирования проекта за счет внебюджетных источников


    С Порядком предоставления на конкурсной основе грантов в форме субсидий

из  бюджета  Тамбовской  области  физическим  лицам,  с Порядком проведения

конкурсного  отбора  физических  лиц,  претендующих на получение грантов из

бюджета   Тамбовской   области,  предоставляемых  на  реализацию  социально

значимых проектов, ознакомлен и согласен.

    Настоящим  даю  согласие  управлению  общественных  связей департамента

общественных  связей и информационной политики аппарата главы администрации

области   на   автоматизированную,   а   также  без  использования  средств

автоматизации  обработку  моих  персональных  данных, а именно - совершение

действий,   предусмотренных   пунктом   3   статьи  3  Федерального  закона

заявке,  с  целью  организации моего участия в конкурсном отборе физических

лиц,  претендующих  на  получение  грантов  из  бюджета Тамбовской области,

предоставляемых   на  реализацию  социально  значимых  проектов.  В  случае

признания  победителем  в конкурсном отборе физических лиц, претендующих на

получение   грантов  из  бюджета  Тамбовской  области,  предоставляемых  на

реализацию  социально  значимых  проектов,  даю  согласие на информирование