Форма
Дата поступления:
Заявка
на участие в конкурсном отборе физических лиц, претендующих на получение
грантов из бюджета Тамбовской области, предоставляемых на реализацию
социально значимых проектов
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
(номинация)
1. Фамилия, имя, отчество участника | |
2. Регистрационный номер пользователя (ID) | |
3. Адрес постоянной регистрации по месту жительства | |
4. Телефон мобильный | |
5. Ссылка на социальные сети (при наличии) | |
6. Адрес электронной почты | |
7. Дата рождения | |
8. ИНН | |
9. Номер расчетного/лицевого счета | |
10. Наименование банка | |
11. БИК | |
12. Номер корреспондентского счета | |
Информация о проекте | |
13. Название проекта | |
14. Количество и наименование муниципальных образований, на территории которых будет реализовываться проект | |
15. Краткое описание проекта | |
16. Сроки реализации проекта | |
17. Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта | |
18. Предполагаемая сумма софинансирования проекта за счет внебюджетных источников | |
С Порядком предоставления на конкурсной основе грантов в форме субсидий
из бюджета Тамбовской области физическим лицам, с Порядком проведения
конкурсного отбора физических лиц, претендующих на получение грантов из
бюджета Тамбовской области, предоставляемых на реализацию социально
значимых проектов, ознакомлен и согласен.
Настоящим даю согласие управлению общественных связей департамента
общественных связей и информационной политики аппарата главы администрации
области на автоматизированную, а также без использования средств
автоматизации обработку моих персональных данных, а именно - совершение
действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", содержащихся в настоящей
заявке, с целью организации моего участия в конкурсном отборе физических
лиц, претендующих на получение грантов из бюджета Тамбовской области,
предоставляемых на реализацию социально значимых проектов. В случае
признания победителем в конкурсном отборе физических лиц, претендующих на
получение грантов из бюджета Тамбовской области, предоставляемых на
реализацию социально значимых проектов, даю согласие на информирование