1. Сведения общего характера
1.1. Наименование организации
___________________________________________________________________________
1.2. Название программы (проекта)
___________________________________________________________________________
1.3. Направление конкурсного отбора
___________________________________________________________________________
1.4. Руководитель программы (фамилия, имя, отчество, мобильный телефон,
e-mail)
___________________________________________________________________________
1.5. Территория реализации программы (указать перечень городских
округов и муниципальных районов области, обосновать их выбор)
1.6. Продолжительность программы: ________ (месяцев)
1.7. Срок реализации программы: с "__" __________ г. по "__" _____ г.
1.8. Финансирование программы
Запрашиваемые бюджетные средства (руб.)/процент от общего бюджета программы (%) | Софинансирование | Общий бюджет программы (руб.)/процент от общего бюджета программы (%) | |
Собственные ресурсы организации (руб.)/процент от общего бюджета программы (%) | сумма привлеченных (партнерских) средств (руб.)/процент от общего бюджета программы (%) | ||
1.9. Собственные ресурсы организации, которые предполагается вложить в
реализацию программы:
Наименование ресурсов | Характеристика ресурсов | Стоимость ресурсов в денежном выражении (руб.) |
1. Помещения | ||
2. Оборудование | ||
3. Услуги | ||
4. Финансовые средства | ||
5. Труд добровольцев | ||
6. Другое | ||
Итого: | ||
1.10. Привлеченные (партнерские) средства, которые предполагается
вложить в реализацию программы (в том числе денежный эквивалент стоимости
работ, услуг, товаров, права использования оборудования или помещений,
выполненных (оказанных, предоставленных) партнерами организации -
заявителю)
N п/п | Наименование организации - партнера | Финансовые средства (руб.) |
Итого: | ||
1.11. Источники финансирования продолжения реализации программы без
использования средств гранта в форме субсидии