Заявление
о выдаче дубликата разрешения на создание на водном объекте,
находящемся в федеральной собственности, или его части,
и расположенном на территории Ненецкого автономного округа,
искусственного земельного участка
Заявитель:
___________________________________________________________________________
полное и сокращенное наименование, фирменное наименование,
организационно-правовая форма - для юридического лица,
фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица
(в том числе индивидуального предпринимателя)
ОГРН: | |
ИНН: | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность | для физического лица (в том числе индивидуального предпринимателя): серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего паспорт органа Адрес места нахождения (места жительства): |
для юридического лица - место нахождения, для физического лица (в том числе индивидуального предпринимателя) - место жительства Прочая контактная информация: | |
номера телефонов, факса, адреса электронной почты в лице | |
фамилия, имя, отчество (при наличии), должность действующего на основании | |
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя |
заявляет о необходимости выдачи дубликата разрешения на создание на водном
объекте, находящемся в федеральной собственности, или его части, и
расположенном на территории Ненецкого автономного округа, искусственного
земельного участка.
Выдача дубликата необходима в связи с:
указание на причину (утеря, порча ранее выданного документа)
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной
услуги, прошу:
отметить нужное:
┌══‰
│ │ выдать (направить) на бумажном носителе
├══┤
│ │ направить на бумажном носителе по адресу:
└══…
Сведения, указанные в заявлении, достоверны.