Начальнику территориального отделения краевого государственного казенного учреждения "Управление социальной защиты населения" по ____________________________________________________________ (наименование уполномоченного органа) ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ (Ф.И.О.) от __________________________________________________________ (Ф.И.О.) ____________________________________________________________ адрес места жительства: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ контактный телефон: __________________________________________ e-mail: _______________________________________________________ | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении бесплатной путевки на санаторно-курортное лечение | ||
В соответствии со статьей 11 Закона Красноярского края от 09.12.2010 N 11-5393 "О социальной поддержке семей, имеющих детей, в Красноярском крае" прошу предоставить путевку на санаторно-курортное лечение: _________________________________________________________________________ (КГАУ "СОЦ "Жарки", КГАУ "СОЦ "Тесь") для моего ребенка (детей): _________________________________________________________________________ (ФИО, дата рождения ребенка (детей) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Сопровождающим (ми) лицом (ми) ребенка (детей) до 7 лет (ребенка-инвалида до 18 лет) является: _________________________________________________________________________ (указать фамилию, имя, отчество, паспортные данные сопровождающего лица) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ | ||
1. Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя: _________________________________________________________________________ (наименование документа, серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ | ||
2. Сведения о наличии (отсутствии) справки для получения путевки на санаторно-курортное лечение, выданной медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, по форме N 070/у (с указанием наименования медицинской организации, выдавшей справку _________________________________________________________________________ | ||
3. Сведения о наличии (отсутствии) у ребенка (детей) и у заявителя открытого Фондом пенсионного и социального страхования РФ индивидуального лицевого счета: _________________________________________________________________________ | ||
4. Уведомления прошу направлять (нужное отметить): | ||
- на адрес электронной почты (в том числе, в случае отказа в приеме к | ||
рассмотрению заявления и документов, представленных в электронной форме) | ||
- путем почтового отправления | ||
- в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг, | ||
(в том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению заявления и документов, предоставленных в электронной форме) | ||
5. Имею состав семьи (для многодетной, малоимущей семьи): | ||
N | Фамилия имя отчество (при наличии) | Число, месяц, год рождения | Степень родства |
1 | |||
2 | |||
3 |
6. Имею следующие доходы (при их наличии) (для малоимущей семьи):
Виды дохода за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения | Сумма дохода за 3 месяца (руб.) | Наименование и адрес организации, где получены доходы |
о размере комиссионного вознаграждения штатным страховым агентам и штатным страховым брокерам | ||
о размере доходов, полученных от использования в Российской Федерации авторских или смежных прав | ||
о размере дивидендов и процентов, полученных от российской организации, а также процентов, полученных от российских индивидуальных предпринимателей и (или) иностранной организации в связи с деятельностью ее обособленного подразделения в Российской Федерации | ||
о размере дивидендов, выплаченных иностранной организации по акциям (долям) российской организации, признанных отраженными налогоплательщиком в налоговой декларации в составе доходов в соответствии с пунктом 1.1 статьи 208 Налогового кодекса Российской Федерации | ||
о размере доходов, получаемых от избирательных комиссий членами избирательных комиссий, осуществляющими свою деятельность в указанных комиссиях не на постоянной основе | ||
о размере доходов, получаемых физическими лицами от избирательных комиссий, комиссий референдума, а также из избирательного фонда кандидата, избирательного объединения, фонда референдума, созданного инициативной группой по проведению референдума, за выполнение указанными лицами работ, непосредственно связанных с проведением избирательной кампании, кампании референдума | ||
о размере доходов физических лиц, осуществляющих старательскую деятельность | ||
о размере доходов, полученных от сдачи в аренду или иного использования имущества, находящегося в Российской Федерации | ||
о размере алиментов, получаемых на несовершеннолетних детей | ||
о размере доходов от реализации недвижимого имущества, находящегося в Российской Федерации | ||
о размере доходов от реализации иного имущества, находящегося в Российской Федерации и принадлежащего физическому лицу | ||
о размере доходов, полученных от реализации в Российской Федерации акций или иных ценных бумаг, а также долей участия в уставном капитале организаций | ||
о размере доходов, полученных от реализации в Российской Федерации акций, иных ценных бумаг, долей участия в уставном капитале организаций, полученных от участия в инвестиционном товариществе | ||
о размере доходов, полученных от реализации прав требования к российской организации или иностранной организации в связи с деятельностью ее обособленного подразделения на территории Российской Федерации | ||
о размере доходов, полученных от использования любых транспортных средств, включая морские, речные, воздушные суда и автомобильные транспортные средства, в связи с перевозками в Российскую Федерацию и (или) из Российской Федерации или в ее пределах | ||
о размере наследуемых и подаренных денежных средств |
7. К заявлению прилагаются следующие документы:
N | Наименование документа | Количество (шт.) |
1 | ||
2 | ||
3 | ||
Итого: приложения на ____ листах. |
Сведения о законном представителе или уполномоченном представителе на основании доверенности (в случае подачи заявления представителем): |
_________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) _________________________________________________________________________ (почтовый адрес места жительства, номер телефона в федеральном формате) |
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | ||||
Серия, номер | Дата выдачи | |||
Кем выдан | ||||
Срок действия полномочий | ||||
Достоверность и полноту сведений, представленных мною в территориальное отделение КГКУ "УСЗН", необходимых для принятия решения о предоставлении государственной услуги, подтверждаю. Даю свое согласие на обработку моих, ребенка (детей) и представителя (в случае представления заявления представителем) персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". | ||
"__" __________________ 202_ г. _________________________ | ||
Дата | (ФИО и подпись заявителя) | |
N ________________________ рег. номер заявления | ||
Принял документы | ||
Дата | Подпись специалиста | |
---------------------------------------------------------------------------