О внесении изменений в Закон Самарской области "Об обеспечении работников организаций бюджетной сферы Самарской области путевками на санаторно-курортное лечение"

Директору комплексного центра социального обслуживания населения

от

,

Ф.И.О.

,

дата рождения

паспортные данные

,

зарегистрированного(ой) по адресу:

номер телефона

СНИЛС

Заявление

о достоверности и полноте сведений

о моих доходах и членов моей семьи

N п/п

Ф.И.О. заявителя и членов его семьи

Дата рождения

СНИЛС

Место жительства

Степень родства

Сведения о доходах

1.

2.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю, иных доходов, а также выплат я и члены моей семьи не имеем.

(Ф.И.О. заявителя)

(подпись, дата)

Документы принял:

(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)

(подпись, дата)