"Форма"
Директору МБУ "Комплексный центр социального обслуживания населения города Белгорода" __________________________________, (Ф.И.О. заявителя) проживающего(ей) по адресу: __________________________________ (домашний адрес, телефон) __________________________________ | |||
Заявление | |||
Прошу предоставить путевку на безвозмездной основе в муниципальное бюджетное учреждение детский оздоровительный лагерь ___________________________________________________________________ (указать наименование) на __________________________________________ смену для отдыха моего ребенка _________________________________________________________________________ (Ф.И.О., дата рождения, ученика какого класса, школы) _________________________________________________________________________ основание _______________________________________________________________ (описание трудной жизненной ситуации) Я, _______________________________________________________, согласен(на) на сбор, систематизацию, хранение и передачу следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество, регистрация по месту проживания, серия, номер, дата и место выдачи паспорта. Также даю согласие на сбор, систематизацию, хранение и передачу персональных данных о несовершеннолетнем (их) ребенке (детях): фамилия, имя, отчество, регистрация по месту проживания, серия, номер, дата и место выдачи свидетельства о рождении (паспорта), место обучения ребенка. К заявлению прилагаю: | |||
_________________ ФИО заявителя | _____________________ Подпись заявителя | ||
Дата "__" ___________ 20__ г. | |||