(в ред. Постановления Правительства Республики Дагестан от 06.03.2024 N 44)
Форма
_________________________________________________
_________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о компенсации 50 процентов расходов на
приобретение низкобелковых и безбелковых
продуктов питания
Прошу возместить 50 процентов расходов на приобретение низкобелковых и
безбелковых продуктов питания (далее - малобелковые продукты питания) (для
_____________________________________________________).
(в случае получения компенсации для другого лица)
Ф.И.О.: ___________________________________________________________________
Адрес: ____________________________________________________________________
Номера телефонов: _________________________________________________________
Паспортные данные: ________________________________________________________
Серия | Дата выдачи | ||
Номер | Кем выдан | ||
Дата рождения |
В подтверждение понесенных расходов сообщаю информацию о приобретенных
малобелковых продуктах:
N п/п | Дата оплаты | Наименование продуктов | Стоимость за единицу | Количество единиц | Общая стоимость, руб. |
Итого |
Выплату производить через кредитную организацию
___________________________________________________________________________
(наименование)
(реквизиты счета прилагаются).
Приложение: документы, подтверждающие понесенные расходы, и другие
документы на ________ л.