Начальнику Департамента природных ресурсов и охраны окружающей среды Вологодской области | |
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении государственной услуги по проведению государственной экспертизы запасов полезных ископаемых и подземных вод, геологической информации о предоставляемых в пользование участках недр местного значения на территории Вологодской области | |
1. Данные о заявителе: | |
наименование и организационно-правовую форма, основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации, идентификационный номер налогоплательщика, адрес места нахождения, телефон, факс, адрес электронной почты - для юридического лица | |
фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства, телефон, факс и адрес электронной почты - для индивидуального предпринимателя | |
2. Прошу провести государственную экспертизу документов и материалов по | |
указать вид экспертизы | |
3. Реквизиты лицензии на пользование участком недр с реквизитами всех изменений | |
4. Перечень прилагаемых документов: 1) ______________________________________________________________________ 2) ______________________________________________________________________ 3) ______________________________________________________________________ 4) ______________________________________________________________________ 5) ______________________________________________________________________ | |
(указать весь перечень прилагаемых документов) | |
Дата Подпись заявителя <*> Печать (при наличии) | |
-------------------------------- <*> В случае если заявление подается уполномоченным представителем, прикладываются документы, подтверждающие полномочия представителя. | |