"Приложение 1
к Порядку предоставления компенсации расходов на оплату
стоимости проезда воздушным транспортом к месту диагностики
(обследования), консультации, лечения детям-инвалидам,
проживающим на территории Иркутской области,
со злокачественными образованиями лимфоидной, кроветворной
и родственных им тканей, со злокачественными
новообразованиями других органов и систем,
с новообразованиями in situ, с болезнями крови, кроветворных
органов и отдельными нарушениями, вовлекающими иммунный
механизм, за исключением анемий, связанных с питанием,
с церебральным параличом и другими паралитическими
синдромами, протекающими с эпилептическими приступами,
с тазовыми нарушениями и двигательными нарушениями с болевым
синдромом, со спинальной мышечной атрофией и родственными
синдромами, первичными поражениями мышц, врожденными
аномалиями (пороками развития) системы кровообращения,
муковисцидозом, почечной остеодистрофией, дисплазией
эктодермальной, несовершенным остеогенезом, другими
дегенеративными болезнями нервной системы и сопровождающим
их лицам в отдельные медицинские организации и (или) обратно
В государственное учреждение Иркутской области, подведомственное министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области _________________________________________________________________________, расположенное по адресу: ___________________________________________________ __________________________________________________________________________ от гражданина _____________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (Ф.И.О. полностью, день, месяц и год рождения) адрес места жительства (пребывания): _________________________________________ __________________________________________________________________________ номер телефона: ___________________________________________________________ данные документа, удостоверяющего личность гражданина (паспорт): серия ______ N _______________, выдан (кем и когда) ___________________________ __________________________________________________________________________ В случае подачи заявления представителем гражданина: _________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (Ф.И.О. представителя сопровождающего гражданина, день, месяц и год рождения) действующего на основании _________________________________________________ __________________________________________________________________________ (документ, подтверждающий полномочия представителя гражданина) адрес места жительства (пребывания): _________________________________________ __________________________________________________________________________ номер телефона: ___________________________________________________________ данные документа, удостоверяющего личность представителя гражданина (паспорт): серия ________ N _________ выдан (кем и когда) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Ребенок-инвалид: __________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (Ф.И.О. ребенка-инвалида полностью, день, месяц и год рождения) __________________________________________________________________________ адрес места жительства (пребывания): _________________________________________ __________________________________________________________________________ данные документа, удостоверяющего личность ребенка-инвалида: (свидетельство о рождении/паспорт) (нужное подчеркнуть) серия _______ N ______________, выдан (кем и когда) ___________________________ __________________________________________________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу предоставить компенсацию расходов на оплату стоимости проезда к месту диагностики (обследования), консультации, лечения и обратно, в том числе расходов на оплату стоимости проезда сопровождающего лица (далее - компенсация), в __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (указывается медицинская организация) ребенок-инвалид ___________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (Ф.И.О. направляемого на диагностику (обследование), консультацию, лечение ребенка-инвалида) и сопровождающее лицо ____________________________________________________ __________________________________________________________________________ (заполняется Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства (пребывания), данные документа, удостоверяющего личность сопровождающего лица) Реквизиты счета, открытого в банке или иной кредитной организации на имя гражданина (законного представителя) ребенка-инвалида, реквизиты организации федеральной почтовой связи: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ |
К заявлению прилагаю:
1. ___________________________________________________________.
2. ___________________________________________________________.
3. ___________________________________________________________.
4. ___________________________________________________________.
5. ___________________________________________________________.
6. ___________________________________________________________.
7. ___________________________________________________________.
Достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю.
Об ответственности за недостоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон N 152-ФЗ) даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных, а именно: на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
Даю(ем) согласие на обработку следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, адрес места жительства (места пребывания), данные паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность) и иные персональные данные, содержащиеся в документах, прилагаемых к настоящему заявлению.